Koroner Kalp Hastalığı ve Egzersiz

Öz

 Koroner kalp hastalığı kronik bir süreçtir ve hastalığın ilerlemesi hastaların fonksiyonel kapasitelerinin hızlıca değişmesine sebep olabilmektedir. Koroner kalp hastalığında uygun egzersiz tedavisi ile hastaların yaşam kalitelerini yükseltebilir. Bu yazıda koroner kalp hastalığına sahip olan bireyler için güvenli egzersiz programların nasıl oluşturmamız gerektiği açıklanmıştır.

Giriş

Amerikan Kalp Derneği sedanter yaşam tarzının koroner kalp hastalığı (KKH) açısından major risk faktörü olduğunu belirtmektedir. (1) KKH gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde başta gelen ölüm sebebi olmaya devam ederken (2), gelişmiş ülke kategorisine giren Amerika Birleşik Devletleri’nde 2005 yılında hayatını kaybeden her beş kişiden birinde ölüm sebebi olarak bildirilmiştir. (3) Amerika Birleşik Devletleri’nde 2006 yılında 1.76 milyon hasta KKH teşhisi ile hastanelerden taburcu edilmiş ve bu hastaların yıllık maliyeti 165.4 milyar Amerikan doları olarak açıklanmıştır. (3) Ülkemizdeki rakamlar ise çok net değildir.

KKH olan bireylerde hayatta kalımın major klinik ve anjiografik belirteçleri sol ventrikül fonksiyonu, koroner aterosklerozisin anatomik genişliği ve ciddiyeti, iskeminin şiddeti, anjinanın şiddeti ve genel sağlık durumu olarak sayılabilir.

KKH’nın tedavisinde fiziksel aktivite, kilo kontrolü, sigaranın bırakılması, kan basıncı kontrolünün sağlanması, kandaki yağ düzeylerinin kontrolünün sağlanması, diyabetin kontrolü, ilaç kullanımı (antiplatelet, beta blokerler, renin-anjiotensin-aldosteron sistemi blokerleri, nitratlar, kalsiyum antagonistleri, ranolazine) gibi birçok yöntem birlikte kullanılmaktadır. Ayrıca KKH olan bireylerin yıllık influenza aşılarını yaptırmaları da önerilmektedir. (10)

Düzenli egzersiz KKH açısından yarar sağlamakla birlikte, KKH risk faktörlerinin modifikasyonuna da yardımcı olmaktadır. Özellikle egzersiz toleransının artması, miyokardiyal ve periferal perfüzyonun artması sayesinde morbidite ve mortalitede önemli değişiklikler olmaktadır. (11,12) Fakat, bu olumlu etkilerin temel mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Araştırmalarda bu durumun endotelyal fonksiyonların düzelmesi ve enflamasyonun azalmasına bağlı olabileceği belirtilmektedir. (1314151617)

Beyin natriüretik peptid (BNP)’in KKH gelişimi riski açısından belirteç olarak kullanılması güncel tartışma konularındandır. BNP kalpte ventrikül myositlerinin gerilmesine yanıt olarak salınmaktadır. BNP’nin akut koroner sendromlarda mortalitenin güçlü bir belirleyicisi olduğu, kronik koroner sendromlarda ise güçlü bir prognostik belirteç olabileceği belirtilmiştir. BNP’nin sol ventrikül sistolik disfonksiyonu derecesi ile birlikte değerlendirilebileceği vurgulanmıştır (18).

DİNAMİK EGZERSİZ
KKH olan bireyler dinamik egzersizlere normal bireyler gibi yanıt verebilecekleri gibi, miyokard iskemisi, geri dönüşümsüz miyokard nekrozu yada iletim sistemi anormallikleri de gösterebilmektedirler. Kardiyovasküler bozukluğun büyüklüğü hastalığın şiddeti ile doğru orantılı olmaktadır. Azalmış iş toleransı sıklıkla kalp atım hacmi ve kalp hızının azalmış olmasına bağlıyken arteriovenöz (A-V) O2 farkı pek değişmemektedir. Arteriyel kan basıncı yanıtı artmış, normal yada azalmış olabilir. Kan basıncının azalmış olması sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş ve/veya myokard iskemisi olan bireyler için oldukça kritik öneme sahiptir. Miyokard lezyonları da sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna yol açabilmektedir. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ilerlediği zaman kalp hızının artışı, kalp atım hacmi azalmasını tam olarak karşılamamaya başlar. Dokuların artan O2 ihtiyacı A-V O2 farkının artması ile sağlanabilmektedir.

 Koroner arter çapının %70’inden fazlasının aterosklerozdan etkilenmesi durumunda egzersiz sırasında koroner yetmezlikle karşılaşılmaktadır. Bu nedenle egzersizle ortaya çıkan semptom olmaması koroner arterlerde ateroskleroz olmadığı anlamına gelmemektedir. Koroner damarların ateroskleroz oranı arttıkça egzersizle tetiklenebilecek koroner yetmezlik riski de artmaktadır. Tutulan damar sayısı da önemlidir ve sayı arttıkça iş kapasitesi de doğru orantılı biçimde azalma göstermektedir. (19) Lezyonların yapısı ile görülen semptomlar doğru orantılı olmayabilir. Bir hastanın bir koroner arterinde daralma varken düşük şiddetli aktivite ile anjina semptomları ortaya çıkabilmektedir. Diğer bir hasta ise 2-3 koroner arterinde daralma varken, kollateral damarların gelişimi sayesinde daha yüksek iş kapasitesine sahip olabilmekte ve semptomsuz bir yaşam sürebilmektedir. Bu nedenle fonksiyonel sınıflamalar daha fazla yol gösterici olabilmektedir. (20) (Tablo-1)

Özdemir ve ark. yaptığı çalışmada, İstanbul’da 2000-2005 yılları arasında ortalama yaşları 27 olan sporda ani ölüm olgularının otopsi bulgularına bakıldığında 15 otopsi raporunun 9’unda ölüm nedeninin KKH olarak belirlendiği görülmüştür. (21) KKH, spor ile ilişkili ani ölüm olgularında 35 yaşından sonra ana neden olarak kabul edilmektedir, fakat bu sınır ülkemiz için daha erken yaşlara çekilebilir gibi gözükmektedir. Bu çalışma Türkiye’ye ait ilk verileri sunması açısından önemli olmakla birlikte kesin yorumlar yapmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. (21)Egzersizle Tetiklenen İskemi
KKH olan bireylerde egzersizle birlikte miyokardın O2 gereksinimi arttığından iskemi oluşma olasılığı da daha fazladır. Bu durum büyük ölçüde sistol sonu hacminin ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun azalmasıyla oluşmaktadır. İskemi EKG’de ST segment değişiklikleri ile gözlenebilmektedir. EKG’deki ST segment depresyonu lokalizasyon belirtmeden subendokardiyal iskemiyi işaret ederken, ST segment elevasyonu transmural iskemiyi gösterir ve olası iskemi lokalizasyonu hakkında bilgi vermektedir. Ayrıca miyokard perfüzyon ölçümleri ile de kalbin iskemiden etkilenme derecesi değerlendirilebilmektedir.

KKH olan bireylerde iskemi genellikle belirli bir egzersiz eşiğinde ortaya çıkmaktadır. Bu eşik kalp hızı ve sistolik kan basıncının çarpımı ile hesaplanan hız-basınç ürünü (double product) ile değerlendirilebilir. İskeminin başladığı egzersiz eşiğini yükseltmek için dinamik kol egzersizlerinin faydalı olduğu bildirilmiştir. (22) Supin pozisyonda yapılan egzersizlerde ise santral kan hacminin artmasına bağlı olarak diastol sonu hacminin artması nedeniyle eşik seviyesi düşmektedir. (23)

STATİK EGZERSİZ
Statik egzersizler miyokardda basınç yükü oluştururken, sistolik ve diastolik basınçların artmasına sebep olurlar. Statik egzersizlerin diastolik basıncı artırması sonucunda koroner arterlerin kanla dolma etkinliğini arttığı ve böylece iskemi eşiğinin yükseldiği bildirilmiştir. (24) Bu nedenle KKH olan bireylerde dinamik egzersizlerin yanı sıra statik egzersizlerin de egzersiz programına eklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. (25) Ağırlık (rezistans) egzersizlerinin vücut kompozisyonuna, glikoz metabolizmasına, plazma lipid ve proteinlerine, kardiyovasküler dinamiklere ve yaşam kalitesine faydalı etkileri bulunmaktadır. Rezistans egzersizleri kemik mineral dansitesini, VO2 max düzeylerini, kas kuvvetini, yağsız vücut kitlesini, insülin sensitivitesini, HDL kolesterolü, bazal metabolik hızı ve hastanın kendini iyi hissetme düzeyini artırırken, glikoza insülin cevabını, bazal insülin düzeylerini, istirahat kan basıncını, vücudun yağ yüzdesini, LDL kolesterolü, trigliserid düzeylerini azaltmaktadır. (26,27,28,29,30,31)

KKH için rezistans egzersizleri planlaması Tablo-2’de sunulmuştur. (Tablo 2)

AEROBİK ANTRENMANIN YARARLARI
Özellikle aerobik (dayanıklılık) tipte olmak üzere, antrenman yapmak genellikle klinik durumu düzeltmekte ve egzersiz kapasitesinin artmasını sağlamaktadır. Kliniğin düzelmesi miyokard iş yükünün azalmasından kaynaklanmaktadır. Antrenmanla birlikte AV-O2 farkı artmakta ve böylelikle miyokardın ve kas dokularının O2 gereksinimi daha kolay sağlanabilmektedir. Antrenmanla istirahat kalp hızında ve kan basıncında da azalma gözlenmektedir ve bunlar da miyokardın O2 ihtiyacının azalmasına neden olurlar. Bacak ağırlıklı dayanıklılık antrenmanları sonucunda hız-basınç ürünü azalmaktadır ve bu nedenle KKH için önerilen antrenman programları içinde mutlaka yer alması gerekmektedir. (32) Bir çalışmada antrenmanla miyokardiyal perfüzyonun arttığı gösterilmiştir. (33)Egzersizle epikardiyal koroner damarlarda ve damar endotelyal fonksiyonlarında gelişme olduğu belirtilmiştir. (34) Tekrarlanan kısa süreli, şiddetli egzersizlerin 4 hafta içinde endotelyal kaynaklı vazodilatasyonda gelişme sağladığı ve düzenli egzersizlerin sedanterlerde yaşa bağlı vazodilatasyon azalmasına da karşı koyduğu, böylelikle değerleri normale döndürdüğü bildirilmiştir. (35) Aynı zamanda düzenli egzersizle aterosklerozis oluşmasını engelleyen sitokinlerin de oluşumu artmaktadır. (36)

Uzun ve şiddetli antrenmanlarla hız-basınç ürünü artmakta ve iskemik ST depresyonu daha kolay ortaya çıkmaktadır. (37) KKH olan bireylerde antrenmanla gerçekleşen gelişme miyokardın etkinliğinin artmasına bağlı olabilir. Aynı zamanda A-V O2 farkının artmış olması da ventriküler fonksiyonlar henüz gelişme göstermeden egzersiz kapasitesinin artmasına yardım etmektedir. (38) Antrenmanın KKH’na olan faydaları Tablo-3’te görülmektedir. (Tablo 3)

KKH olan bazı bireylerde ise antrenmana yanıt zayıf olmaktadır. Özellikle miyokard hasarı olmuşsa (nekroz, hareket bozukluğu, iskemi) bu yanıt daha da zayıflayabilir.Aerobik egzersizlerin KKH açısından faydalı etkileri oldukça fazladır, maksimal kardiyak debide, periferal oksijen dağılımında, fibrinolizis fonksiyonlarında, HDL düzeylerinde, endotelyal fonksiyonlarda, miyokard kan akımında, vücudun kondisyon düzeyinde, egzersiz kapasitesinde ve hayat kalitesinde artma sağlarken, miyokardiyal oksijen gereksinimini, insülin direncini, trigliserid düzeylerini, vücudun fazla kilolarını, dinlenim kan basıncını, depresyonu, vücudun enflamasyon cevabını (CRP düzeyleri), kan pıhtılaşmasını ve sempatik hiperaktiviteyi azaltmaktadır. (394041424344454647484950)

Egzersizin koroner arterler üzerinde de faydalı etkileri vardır. Düzenli egzersizlerin koroner akım rezervini, koroner kollateral dolaşımı, iskemiye karşı toleransı, miyokardiyal kapiller yoğunluğu, ventrikül fibrilasyon eşiğini, epikardiyal koroner arter büyüklüğünü artırdığı belirtilirken, aterosklerozisi, morbiditeyi ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. (51) Ortalama yaşları 63 olan ve hafif-orta şiddette fiziksel aktivite yapan koroner arter hastalarında 5 yıllık izlem sonucunda mortalitenin anlamlı bir şekilde düştüğü gösterilmiştir. (52)

44.452 hasta üzerinde 2 yıl boyunca yapılan bir çalışmada total fiziksel aktivite, yürüme, koşu ve ağırlık çalışmalarının KKH riskini azalttığı belirtilmiştir. (53)

Birçok çalışma Mİ geçiren hastaların taburcu olduktan sonra egzersiz yapmalarının yararlarını ortaya koymuştur. (545556) Mİ geçirildikten 5 gün sonra egzersizlere başlanabileceği belirtilmiştir. (57)

Egzersizlerin havanın temiz olduğu yerlerde yapılması önerilmektedir. Yapılan bir çalışmada hava kirliliğinin KKH olan bireylerde ST depresyonunu tetiklediği ve miyokardiyal iskemiye yol açtığı bildirilmiştir. (58)

Mortalitenin azaltılması için düzenli yürüyüş yada bahçe işleri yapılması gibi hafif-orta şiddetli aktiviteler yeterli olabilmektedir. (52)

Şiddetli egzersiz yapılması ise KKH’da morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. (59)

KKH için aerobik egzersiz planlanması Tablo-4’te sunulmuştur. (Tablo 4)

Egzersiz Testi
KKH olan bireylerde egzersiz testi yapılması yararlı bilgiler verebilmektedir. Hastalığın fonksiyonel veya klinik önemini belirleyebilmesi, tedavinin planlanmasında yardımcı olması, mevcut sorunları saptayabilmesi ve hastaların aktivitelerinin güvenli bir şekilde yapılabilmesi bunların içerisinde sayılabilir. Kronik, stabil, asemptomatik olan, egzersize bağlı iskemi, sol ventrikül disfonksiyonu olan, akut Mİ, CABG yada PTCA sonrası iyileşme dönemine girmiş hastalarda egzersiz testi yapılmalıdır. Egzersiz testinin göreceli ve kesin kontrendikasyonlarının bilinmesi de önem arz etmektedir. (Tablo-5 ve 6) Test yapılmadan önce kardiyovasküler değerlendirme konusunda eğitimli uzman bir hekim tarafından tıbbi öykü alınmalı, detaylı fizik muayene yapılmalı, laboratuvar ve EKG tetkikleri istenmelidir. Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Spor Hekimliği Derneği kardiyovasküler değerlendirmeler ile ilgili kılavuzlar yayınlamışlardır. (2560)

Egzersiz testi için sıklıkla koşu bandı yada bisiklet kullanılmaktadır. Seçilen protokolde başlangıç egzersiz yoğunluğu düşük olmalı ve kademeli şekilde artırılmalıdır. Örneğin 2-3 MET ile başlanıp, dakikada 1 MET’ten fazla olmayacak şekilde artırılabilir. Zayıf egzersiz toleransı olan hastalarda ise bu artırmanın 2-3 dakikada 1 MET şeklinde yapılması daha uygun olacaktır. Egzersiz protokolü sırasında 3 ila 6 elektrod kullanılarak hastanın anlık EKG’si gözlenmelidir. 12-14 elektrod da kullanılabilir, fakat yerleştirme güçlüğü nedeniyle pek tercih edilmemektedir.(61)EKG kaydı egzersize başlamadan alınmaya başlanmalı ve test sonrasında toparlanma döneminde de sürdürülmelidir. Test sırasında sistolik basınç yetersizliği olursa bu durum sol ventrikül disfonksiyonunu yada yetmezliğini gösterebilir. Bu nedenle testin her kademesinin son 20-30 saniyelik bölümünde steteskop ve civalı manometre ile kan basıncı ölçülmelidir. Test sırasında eşzamanlı ölçümlerin yapılması sayesinde test sonlandırılma kriterleri de kolayca saptanabilmektedir. (Tablo-7)

Egzersiz testi 2 ayda bir tekrarlanmalıdır. Eğer kondisyon düzeyi uygunsa hazırlanmış olan egzersiz protokolüne devam edilebilir ve düşük şiddetli egzersizlerin süresi kısaltılabilir. Eğer kondisyon düzeyi hala istenen seviyede değilse 5 dk Borg 14-15 seviyesinde, takiben 3-5 dk Borg 10 seviyesinde yapılabilir. Bu program haftada 3-5 defa olacak şekilde uygulanabilir. Uygun kondisyon düzeyi sağlandıktan sonra egzersiz testi yılda 1 defa tekrarlanabilir.Egzersiz Seçimi
Egzersiz seçiminde bireylerin içinde bulundukları risk sınıflaması da göz önüne alınmalıdır. (Tablo 8 , 9, 10) Genellikle büyük kas gruplarının katıldığı, dinamik tipte egzersizler KKH olan bireyler tarafından iyi tolere edilirler. Yürüyüş, jogging, koşu, bisiklet, yüzme gibi aktif spor dalları dayanıklılık antrenmanı etkisini gerçekleştirirler. Hangi tipteki egzersizin seçileceği, hastanın klinik durumu, egzersiz toleransı, hastanın ilgisi ve becerisi gibi değişkenlerden de etkilenmektedir. Miyokard infarktüsü yada cerrahi sonrası dönemde sabit cihazlardan (bisiklet ergometresi, koşu bandı, kürek vb.) faydalanılabilir. KKH olan bireylerde kol ergometresi ile kol dayanıklılığının arttırıldığı gösterilmiştir.(60) Düşük risk grubundaki hastalar için rezistans egzersizleri tanımlanmıştır ve kas kuvvetlerinde belirgin artış olduğu belirtilmiştir. (6062)

Egzersiz reçetesi planlanırken her hasta için uygun olan egzersiz yoğunluğunun hesaplanması çok önemlidir. Egzersiz performans ve sağlık için faydalı olabilecek kadar yoğun olmalı fakat bu yoğunluk yorgunluğa yada kardiyovasküler semptomlara yol açmamalıdır. Egzersizin yoğunluk, sıklık ve süresi uygun bir şekilde planlanmalıdır.Kalp hızı ile enerji harcaması doğru orantılıdır ve kalp hastaları için egzersiz yoğunluğunun belirlenmesinde çok kullanışlıdır. Hedef kalp hızı genellikle 220-yaş formülü ile hesaplanmaktadır ve hedef kalp hızının %50-80’i ile egzersiz yapılabilir. 220-yaş formülü revize edilerek 208- (0.7 x yaş) şeklinde sunulmuş ve hata oranının daha az olduğu bildirilmiştir (63). Egzersiz testi uygun kalp hızını belirlemekte kullanılabilir. Örneğin, 142 atım/dk düzeyinde hastanın semptomları başlamışsa, güvenli aralığın 142’nin altında olduğu anlaşılır. Bu durumda 120-130 kalp atım hızı aralığında egzersiz yapılmasında fayda vardır. Haftada en fazla %10’luk artışla semptomların ortaya çıktığı kalp atım hızı da yukarıya çekilebilmektedir. Düşük egzersiz kapasitesine sahip hastalarda (<5 MET) egzersizin %40-50 gibi düşük yoğunlukta başlatılması ve egzersiz tipi olarak yürümenin seçilmesinde fayda vardır. Başlangıç egzersiz yoğunluğu için 2-3 MET’in yada istirahat kalp hızının 20-30 atım üstünün de kullanılabileceği belirtilmiştir. (64)

Algılanan efor zorluk derecesi (Borg Skalası) de egzersiz yoğunluğunun hesaplanmasında kullanılabilir. (65) Algılanan efor zorluk derecesi VO2 max ve kalp hızı ile ilişkilidir. 6’dan 20’ye kadar olan skala kullanılabildiği gibi 0’dan 10’a kadar olan skala da kullanılabilmektedir. (65) Haftada en az 3 gün aerobik tipte egzersiz yapılmalı ve bir seansta 200-300 kcal harcanması hedeflenmelidir. Haftalık egzersiz sıklığı mümkün olduğunca artırılmalıdır. KKH olan bireylerin orta yoğunlukta egzersizle haftalık enerji harcamaları 1600 kcal olduğunda belirgin yarar gördükleri bildirilmiştir. (66) Egzersiz sıklığının haftada 5 günden fazla yapılması ortopedik sorunları artırabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Hastaların düzenli olarak kan basıncı ölçümleri de yapılmalıdır.

Nekahet Döneminde Egzersiz
Hastalar Mİ sonrası hastanede iken yada taburcu olduktan hemen sonra gözlem altında egzersiz programlarına başlayabilirler. Bu egzersiz programının yoğunluğu oldukça düşük olmalıdır. Yürüme, jimnastik hareketleri yada kondisyon bisikleti bu amaçla kullanılabilmektedir. Hastaneden çıktıktan sonra düşük düzeyli koşu bandı testi uygulanıp, uygun egzersiz programına karar vermek en iyi yaklaşımdır. Planlanan egzersizin yazılı olarak hastaya verilmesi önemlidir ve içerisinde egzersizin tipi, süresi, sıklığı ve şiddeti belirtilmelidir. Bu dönemde hastaların egzersiz yaparken gözlenmesinde fayda vardır.

Bazı hastalar bu dönemde düşük düzeyli egzersiz testini tamamlayamaz yada yapmak istemezler. Bu durumda egzersiz reçetesi hastanın klinik durumu, yaşı ve önceki egzersiz düzeyi göz önüne alınarak düzenlenmelidir. Egzersiz sırasında dinlenim kalp hızının 30-40 atım üzerine çıkmamak genellikle düşük egzersiz yoğunluğunun elde edilmesini sağlayacaktır. Bu dönemde jogging, koşu, dağ gezisi, basketbol, tenis gibi spor aktivitelerinden uzak durulması gereklidir. Yüksek dirençli ağırlık çalışmaları ve izometrik egzersizler de önerilmeyen egzersiz grubu içerisindedirler.

Nekahet Sonrası Dönemde Egzersiz
Mİ yada cerrahi işlemden (bypass) 12-16 hafta sonrasında egzersiz yoğunluğu hastanın da ilgi duyduğu spor branşları dikkate alınarak artırılabilir. Bu dönemde egzersiz testi yapılarak egzersiz reçetesi planlanması gereklidir. Test hastanın egzersizlerini gözlem altında yapıp yapmayacağı konusunda da bizlere bilgi verebilir. Gözlem altında egzersiz yapması gerekmeyen bir hastada egzersiz yoğunluğu hedef kalp hızının %60-75’i olarak seçilebilir ve günde 30-60 dk olmak üzere haftanın 4-5 günü egzersiz yapması önerilebilir. Egzersiz öncesinde ve sonrasında 5-10 dk ısınma ve soğuma periyotlarına yer verilmelidir. Bu dönemde yol bisikleti ve jogging tipi spor aktiviteleri yapılabilirken, yarışmalı sporlardan uzak durulması önerilmektedir.

Koroner Arter Bypass Greft (KABG) Cerrahisi Sonrası Egzersiz
Hastalar post-op dönemde göğüs duvarı ağrısı çekebilirler ve sıklıkla safen ven çıkartıldığı için bacak egzersizlerini yapmak istemezler. Hastaları egzersize motive etmek bu dönemde kolay olmayabilir. Egzersiz planlanmasında genel kurallara uyulmakla birlikte göğüs duvarı ve bacak bölgelerine spesifik olarak yaklaşılmasında fayda vardır.

Yavaş yürümeye ek olarak, pektoral ve bacak kaslarının kuvvetini ve esnekliğini artırmak amacıyla cimnastik hareketleri verilmelidir. Göğüs duvarı fonksiyonlarının yeniden kazanılması için derin soluma, omuz silkme, kolun dairesel hareketleri, duvarda şınav gibi egzersizlerin eklenmesi faydalıdır. Bu aktivitelere post-op 5. günde başlanabilir.

Sonuç

KKH günümüzün en önemli sorunlarından birisidir. KKH risk faktörlerinin bilinmesi ve bunlardan kaçınılması sayesinde hastalıktan korunma sağlanabilmektedir. Egzersiz tedavisi KKH tedavisinin çok önemli bir parçası olup ihmal edilmemeli, gelişigüzel verilmemeli, mümkünse spor hekimliği uzmanlarınca reçetelendirilmeli ve izlenmelidir.

Bu yazı https://www.alternatifterapi.com/ sitesinden alınmıştır.

Bir yanıt yazın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir